Katastrofa lotu ValuJet 592 - CZĘŚĆ 2
hejto.plChemiczne generatory tlenu jakie odnaleziono na miejscu katastrofy używane są w wielu modelach samolotów do dostarczania tlenu do masek tlenowych dla pasażerów. Kiedy pasażer pociąga za maskę, aby ją założyć, siła pociągnięcia przenoszona jest na smycz, która wyciąga zawleczkę podtrzymującą kurek uruchamiany sprężyną. Po usunięciu zawleczki, kurek uderza w kapiszon, powodując małą eksplozję. Eksplozja uwalnia energię, która podgrzewa zawarty w generatorze chloran sodu do temperatury rozkładu. Po osiągnięciu tej temperatury, chloran sodu stopniowo rozkłada się na chlorek sodu i tlen. Tlen wypływa przez filtr do masek pasażerów, zapewniając od 12 do 20 minut tlenu do oddychania w sytuacji awaryjnej. W wypadku tego typu generatorów ważne jest również to, że, reakcja chemiczna wytwarzająca tlen jest egzotermiczna - to znaczy, że wytwarza ciepło jako produkt uboczny. Po aktywacji, powierzchnia małych cylindrycznych generatorów tlenu może osiągnąć temperaturę 230-260˚C, wystarczającą do spowodowania poważnych oparzeń przy dotknięciu, a nawet umożliwienia zapłonu pobliskich materiałów łatwopalnych. Z tego powodu generatory tlenu są montowane w specjalnych osłonach termicznych i są wyposażone w etykiety ostrzegawcze informujące wszelkie osoby zajmujące się ich montażem i konserwacją, że mogą one wytwarzać intensywne ciepło.
Schemat i zdjęcie podglądowe przedstawiające chemiczny generator tlenu
Chcąc sprawdzić, czy ich przeczucie było prawdziwe, śledczy NTSB dokładnie zrekonstruowali warunki panujące w przedziale towarowym lotu 592. Po ułożeniu przedmiotów w taki sposób, jak zrobił to ładowacz linii lotniczej celowo uruchomili jeden z zapakowanych w kartony generatorów. Na skutki nie trzeba było czekać długo – w ciągu zaledwie kilku minut doszło do zapłonu opakowań, zaś po kilku dalszych minutach pożar rozprzestrzenił się na pozostałe przedmioty załadowane do przedziału towarowego, powodując m.in. słyszaną na taśmie rejestratora głosów w kokpicie detonację opony. Wkrótce pożar rozgorzał do takiego poziomu, że mierzący jego temperaturę termometr wyszedł poza skalę, rejestrując maksymalną temperaturę 1620 stopni Celsjusza. Stało się to pomimo faktu, że przedział ten wyłożony był specjalną ognioodporną okładziną, mającą w teorii zdusić pożar i powstrzymać jego rozprzestrzenienie się poza przedział. Zabezpieczenie to było jednak całkowicie bezużyteczne wobec pożaru posiadającego własne źródło tlenu. Co gorsza, standardy certyfikacji przeciwpożarowej dla przedziałów towarowych dopuszczały eksploatację tego typu przedziałów (oznaczonych jako „Przedział Klasy D”) bez konieczności zamontowania czujników ognia i dymu czy też systemów gaśniczych. W ten sposób załoga lotu 592 po raz pierwszy dowiedziała się o pożarze, gdy ten stopił okładzinę i zaczął przeżerać się przez podłogę maszyny, niszcząc elektrykę i systemy kontroli lotu.
Najważniejszym pytaniem pozostawało jednak, skąd na pokładzie DC-9 w ogóle wzięły się generatory tlenu. Śledztwo pod tym kątem zaprowadziło śledczych do podwykonawcy ValuJet ds. serwisowych – mieszczącej się w Miami firmy SabreTech. Z zeznań pracowników i zabezpieczonej dokumentacji wkrótce wyłonił się dokładny łańcuch zdarzeń. Ich początek miał miejsce w styczniu 1996 roku, gdy ValuJet zakupił trzy używane samoloty – dwa MD-82 i jednego MD-83. Przed wprowadzeniem maszyn do służby dla nowego właściciela konieczne było przeprowadzenie dogłębnej kontroli serwisowej, mającej na celu przystosowanie samolotów do standardów ValuJet. Zadania tego miał się podjąć właśnie SabreTech. Jednym z zadań stojącym przed mechanikami miało być sprawdzenie dat ważności chemicznych generatorów tlenu (określanej na 10 lat) i ich wymiana w wypadku, jeśli owa data została przekroczona. Zgodnie z kartą pracy wydaną mechanikom, „przeterminowane” generatory musiały zostać po pierwsze wymontowane z podsufitki, a następnie na kapiszon należało założyć specjalną plastikową nasadkę, która zapobiegała rozpoczęciu reakcji chemicznej w wypadku przypadkowego usunięcia zawleczki. Tu jednak pojawił się zgrzyt – żaden z mechaników ani ich nadzorców takich nasadek nie otrzymał, zaś SabreTech nie posiadał takowych na magazynie. Zgodnie z umową pomiędzy ValuJet a SabreTech, tak zwane "osobliwe materiały eksploatacyjne" - wysoce wyspecjalizowane przedmioty jednorazowego użytku, takie jak nasadki - powinny być dostarczane przez ValuJet, ale z jakiegoś powodu linia lotnicza nie zrobiła tego. Mechanicy zmuszeni zostali do improwizacji – niektórzy owinęli smycze wokół generatorów i zabezpieczyli je taśmą klejącą, inni smycze po prostu odcięli a niektórzy zostawili generatory w stanie takim, w jakim je wymontowali. Pomimo braku nasadek, dokumenty wykazały, że kierownik nadzorujący prace podpisał wykonanie zadania zgodnie z kartą pracy pomimo, że tak się nie stało. Następnie na generatory nalepiono zielone metki (oznaczające, że obiekt mógł być poddany naprawie), na których mechanicy napisali, że generatory były „przeterminowane” bądź „wygasłe”. Generatory spakowano do kartonowych pudeł, które następnie w okolicach 5 maja 1996 roku rzucono w kąt warsztatu. Po paru dniach pudła przeniesiono do działu spedycji, gdzie znowu trafiły na półkę. Tam też długo nie zagrzały miejsca – szef działu spedycji SabreTech nakazał pracownikom 8 bądź też 9 maja uporządkowanie magazynu przed wizytą nowego potencjalnego klienta. Pracownik spedycji najprawdopodobniej zapytał wtedy, czy mógłby odesłać materiały należące do ValuJet do siedziby ValuJet w Atlancie, na co jego szef rzekomo odpowiedział: "Dobrze", choć później temu zaprzeczył. Szef działu spedycji twierdził, że spodziewał się, że ktoś z ValuJet przyjedzie z Atlanty 9 lub 10 maja, aby zająć się wciąż leżącymi na magazynie rzeczami należącymi do linii, ale kiedy jeden z przedstawicieli ValuJet w SabreTech zadzwonił do magazynu firmy w Atlancie, aby umówić się na wizytę, powiedziano mu, że nie będą w stanie wysłać nikogo do poniedziałku 13 maja. Nie wiadomo, czy szef spedycji zdecydował się wydać zgodę na odesłanie materiałów do ValuJet bez zgody ValuJet, czy też pracownik po prostu źle zrozumiał jego polecenie.
Następnie pracownicy spedycji przepakowali generatory do nowych pudeł, zabezpieczyli je folią bąbelkową, po czym wypisali list przewozowy. Tu jednak doszło do kluczowej pomyłki – niewyszkolony pracownik spedycji nie spytał się mechaników, czym były dziwne, cylindryczne obiekty, przez co błędnie zidentyfikował je jako „pojemniki na tlen”. Błędnie zinterpretował również opisy na metkach uważając, że skoro w pudłach znajdują się pojemniki z tlenem, zielona metka oznaczała, że były puste i były wysyłane do linii lotniczej celem ponownego napełnienia. W taki oto sposób przeterminowane acz wciąż działające generatory tlenu zamieniły się w puste pojemniki z tlenem. Był to ogromny błąd – zwłaszcza zważywszy na to, że przeterminowane generatory z tlenem były klasyfikowane jako odpady niebezpieczne, których nie wolno przewozić na pokładzie samolotu bez specjalnego zezwolenia i które muszą być zutylizowane w specjalistycznym zakładzie.
Po odkryciu zaniedbań w warsztatach SabreTech, Federalna Administracja Lotnictwa (FAA) przeprowadziła specjalną inspekcję w zakładzie firmy w Miami, która wykazała liczne nieprawidłowości w niemal każdym obszarze ich działalności, w tym brakujące dokumenty szkoleniowe, szkolenia, które nie zostały przeprowadzone, niewłaściwie oznakowane części, pojemniki z niezidentyfikowanymi płynami leżące w miejscu pracy, niewłaściwie skalibrowane narzędzia i nieaktualne podręczniki serwisowe. W wyniku złego rozgłosu, jaki wywołała zarówno katastrofa, jak i kontrola FAA, klienci SabreTech uciekli, a firma była zmuszona zamknąć swój zakład naprawczy w Miami w styczniu 1997 r. Zakład SabreTech w Orlando został przymusowo zamknięty przez FAA po tym, jak również tam wykryto naruszenia. Dodatkowo, SabreTech nakazano wypłacenie rodzinom ofiar odszkodowania w wysokości 9 milionów dolarów za rolę, jaką odegrała w katastrofie. W osobnym procesie karnym firma SabreTech został również uznana winnym nieprawidłowego przewozu materiałów niebezpiecznych, przez co firmę zmuszono do wypłaty dalszych 2 milionów dolarów odszkodowań dla rodzin ofiar. Fatalna reputacja ValuJet przed katastrofą sprawiła, że linia po wypadku znalazła się na wizerunkowym dnie. Uniknęła jednak całkowitego upadku poprzez niecny trik – w roku 1997 ValuJet wykupił borykająca się z problemami finansowymi linię AirTran, po czym w całości przejął jej branding i tożsamość korporacyjną. Katastrofa musiała ich jednak czegoś nauczyć, ponieważ AirTran funkcjonował bez żadnego poważnego wypadku czy incydentu aż do 2014 roku, gdy został przejęty przez przewoźnika Southwest Airlines.
Pomnik upamiętniający tragedię
Raport NTSB dotyczący katastrofy lotu 592 ujrzał światło dzienne 17 sierpnia 1997. Raport rozkładał winę za wypadek na trzy podmioty – SabreTech za nieprawidłowe oznakowanie i obchodzenie się z materiałami niebezpiecznymi, ValuJet za niedostateczną kontrolę nad podwykonawcą i zgodnością jego operacji z istniejącymi przepisami jak i FAA za brak ustanowienia wymogu instalacji czujników dymu, ognia i systemów gaśniczych w przedziałach towarowych klasy D jak i niedostateczną kontrolę nad operacjami zarówno ValuJet i SabreTech. Jak się okazało, NTSB już od pewnego czasu apelowała do FAA o zmianę definicji i wymogów certyfikacyjnych przedziałów towarowych, jednakże ich zalecenia były odrzucane – za główny powód takiej decyzji FAA uznawała koszty wynikające z konieczności modernizacji istniejących już przedziałów towarowych. Katastrofa lotu 592 wyeliminowała ostatecznie również tą barierę. Wiele z zaleceń z raportu NTSB zostało wprowadzonych w życie. FAA wkrótce zaadoptowała nowe zasady certyfikacji przeciwpożarowej, eliminując kategorię D zupełnie oraz wymagając instalacji czujników dymu i ognia oraz systemów gaśniczych w każdym przedziale niedostępnym dla załogi w trakcie lotu. Dotychczasowy szef FAA podał się do dymisji, zaś w agencji przeprowadzono nadzwyczajny audyt bezpieczeństwa mający na celu skorygowanie błędów proceduralnych, które przyczyniły się do tragedii. Karty pracy zostały przeredagowane tak, aby generatory tlenu były wyraźnie oznaczone jako odpady niebezpieczne. Zabroniono transportu generatorów tlenu jako ładunku na pokładzie samolotu, a także wprowadzono modyfikacje generatorów, aby wyraźniej wskazywały na zagrożenie i łagodziły konsekwencje w razie przypadkowego załadowania ich na pokład samolotu. Od czasu lotu 592 nie zdarzyło się, aby generatory tlenu przyczyniły się do rozpętania pożaru na pokładzie jakiegokolwiek samolotu. O ofiarach lotu 592 przypomina zaś pomnik odsłonięty w 1999 roku na bagnach Everglades – 110 ludzkich życiach straconych, miejmy nadzieję, nie na marne.
Schemat i zdjęcie podglądowe przedstawiające chemiczny generator tlenu
Chcąc sprawdzić, czy ich przeczucie było prawdziwe, śledczy NTSB dokładnie zrekonstruowali warunki panujące w przedziale towarowym lotu 592. Po ułożeniu przedmiotów w taki sposób, jak zrobił to ładowacz linii lotniczej celowo uruchomili jeden z zapakowanych w kartony generatorów. Na skutki nie trzeba było czekać długo – w ciągu zaledwie kilku minut doszło do zapłonu opakowań, zaś po kilku dalszych minutach pożar rozprzestrzenił się na pozostałe przedmioty załadowane do przedziału towarowego, powodując m.in. słyszaną na taśmie rejestratora głosów w kokpicie detonację opony. Wkrótce pożar rozgorzał do takiego poziomu, że mierzący jego temperaturę termometr wyszedł poza skalę, rejestrując maksymalną temperaturę 1620 stopni Celsjusza. Stało się to pomimo faktu, że przedział ten wyłożony był specjalną ognioodporną okładziną, mającą w teorii zdusić pożar i powstrzymać jego rozprzestrzenienie się poza przedział. Zabezpieczenie to było jednak całkowicie bezużyteczne wobec pożaru posiadającego własne źródło tlenu. Co gorsza, standardy certyfikacji przeciwpożarowej dla przedziałów towarowych dopuszczały eksploatację tego typu przedziałów (oznaczonych jako „Przedział Klasy D”) bez konieczności zamontowania czujników ognia i dymu czy też systemów gaśniczych. W ten sposób załoga lotu 592 po raz pierwszy dowiedziała się o pożarze, gdy ten stopił okładzinę i zaczął przeżerać się przez podłogę maszyny, niszcząc elektrykę i systemy kontroli lotu.
Najważniejszym pytaniem pozostawało jednak, skąd na pokładzie DC-9 w ogóle wzięły się generatory tlenu. Śledztwo pod tym kątem zaprowadziło śledczych do podwykonawcy ValuJet ds. serwisowych – mieszczącej się w Miami firmy SabreTech. Z zeznań pracowników i zabezpieczonej dokumentacji wkrótce wyłonił się dokładny łańcuch zdarzeń. Ich początek miał miejsce w styczniu 1996 roku, gdy ValuJet zakupił trzy używane samoloty – dwa MD-82 i jednego MD-83. Przed wprowadzeniem maszyn do służby dla nowego właściciela konieczne było przeprowadzenie dogłębnej kontroli serwisowej, mającej na celu przystosowanie samolotów do standardów ValuJet. Zadania tego miał się podjąć właśnie SabreTech. Jednym z zadań stojącym przed mechanikami miało być sprawdzenie dat ważności chemicznych generatorów tlenu (określanej na 10 lat) i ich wymiana w wypadku, jeśli owa data została przekroczona. Zgodnie z kartą pracy wydaną mechanikom, „przeterminowane” generatory musiały zostać po pierwsze wymontowane z podsufitki, a następnie na kapiszon należało założyć specjalną plastikową nasadkę, która zapobiegała rozpoczęciu reakcji chemicznej w wypadku przypadkowego usunięcia zawleczki. Tu jednak pojawił się zgrzyt – żaden z mechaników ani ich nadzorców takich nasadek nie otrzymał, zaś SabreTech nie posiadał takowych na magazynie. Zgodnie z umową pomiędzy ValuJet a SabreTech, tak zwane "osobliwe materiały eksploatacyjne" - wysoce wyspecjalizowane przedmioty jednorazowego użytku, takie jak nasadki - powinny być dostarczane przez ValuJet, ale z jakiegoś powodu linia lotnicza nie zrobiła tego. Mechanicy zmuszeni zostali do improwizacji – niektórzy owinęli smycze wokół generatorów i zabezpieczyli je taśmą klejącą, inni smycze po prostu odcięli a niektórzy zostawili generatory w stanie takim, w jakim je wymontowali. Pomimo braku nasadek, dokumenty wykazały, że kierownik nadzorujący prace podpisał wykonanie zadania zgodnie z kartą pracy pomimo, że tak się nie stało. Następnie na generatory nalepiono zielone metki (oznaczające, że obiekt mógł być poddany naprawie), na których mechanicy napisali, że generatory były „przeterminowane” bądź „wygasłe”. Generatory spakowano do kartonowych pudeł, które następnie w okolicach 5 maja 1996 roku rzucono w kąt warsztatu. Po paru dniach pudła przeniesiono do działu spedycji, gdzie znowu trafiły na półkę. Tam też długo nie zagrzały miejsca – szef działu spedycji SabreTech nakazał pracownikom 8 bądź też 9 maja uporządkowanie magazynu przed wizytą nowego potencjalnego klienta. Pracownik spedycji najprawdopodobniej zapytał wtedy, czy mógłby odesłać materiały należące do ValuJet do siedziby ValuJet w Atlancie, na co jego szef rzekomo odpowiedział: "Dobrze", choć później temu zaprzeczył. Szef działu spedycji twierdził, że spodziewał się, że ktoś z ValuJet przyjedzie z Atlanty 9 lub 10 maja, aby zająć się wciąż leżącymi na magazynie rzeczami należącymi do linii, ale kiedy jeden z przedstawicieli ValuJet w SabreTech zadzwonił do magazynu firmy w Atlancie, aby umówić się na wizytę, powiedziano mu, że nie będą w stanie wysłać nikogo do poniedziałku 13 maja. Nie wiadomo, czy szef spedycji zdecydował się wydać zgodę na odesłanie materiałów do ValuJet bez zgody ValuJet, czy też pracownik po prostu źle zrozumiał jego polecenie.
Następnie pracownicy spedycji przepakowali generatory do nowych pudeł, zabezpieczyli je folią bąbelkową, po czym wypisali list przewozowy. Tu jednak doszło do kluczowej pomyłki – niewyszkolony pracownik spedycji nie spytał się mechaników, czym były dziwne, cylindryczne obiekty, przez co błędnie zidentyfikował je jako „pojemniki na tlen”. Błędnie zinterpretował również opisy na metkach uważając, że skoro w pudłach znajdują się pojemniki z tlenem, zielona metka oznaczała, że były puste i były wysyłane do linii lotniczej celem ponownego napełnienia. W taki oto sposób przeterminowane acz wciąż działające generatory tlenu zamieniły się w puste pojemniki z tlenem. Był to ogromny błąd – zwłaszcza zważywszy na to, że przeterminowane generatory z tlenem były klasyfikowane jako odpady niebezpieczne, których nie wolno przewozić na pokładzie samolotu bez specjalnego zezwolenia i które muszą być zutylizowane w specjalistycznym zakładzie.
Po odkryciu zaniedbań w warsztatach SabreTech, Federalna Administracja Lotnictwa (FAA) przeprowadziła specjalną inspekcję w zakładzie firmy w Miami, która wykazała liczne nieprawidłowości w niemal każdym obszarze ich działalności, w tym brakujące dokumenty szkoleniowe, szkolenia, które nie zostały przeprowadzone, niewłaściwie oznakowane części, pojemniki z niezidentyfikowanymi płynami leżące w miejscu pracy, niewłaściwie skalibrowane narzędzia i nieaktualne podręczniki serwisowe. W wyniku złego rozgłosu, jaki wywołała zarówno katastrofa, jak i kontrola FAA, klienci SabreTech uciekli, a firma była zmuszona zamknąć swój zakład naprawczy w Miami w styczniu 1997 r. Zakład SabreTech w Orlando został przymusowo zamknięty przez FAA po tym, jak również tam wykryto naruszenia. Dodatkowo, SabreTech nakazano wypłacenie rodzinom ofiar odszkodowania w wysokości 9 milionów dolarów za rolę, jaką odegrała w katastrofie. W osobnym procesie karnym firma SabreTech został również uznana winnym nieprawidłowego przewozu materiałów niebezpiecznych, przez co firmę zmuszono do wypłaty dalszych 2 milionów dolarów odszkodowań dla rodzin ofiar. Fatalna reputacja ValuJet przed katastrofą sprawiła, że linia po wypadku znalazła się na wizerunkowym dnie. Uniknęła jednak całkowitego upadku poprzez niecny trik – w roku 1997 ValuJet wykupił borykająca się z problemami finansowymi linię AirTran, po czym w całości przejął jej branding i tożsamość korporacyjną. Katastrofa musiała ich jednak czegoś nauczyć, ponieważ AirTran funkcjonował bez żadnego poważnego wypadku czy incydentu aż do 2014 roku, gdy został przejęty przez przewoźnika Southwest Airlines.
Pomnik upamiętniający tragedię
Raport NTSB dotyczący katastrofy lotu 592 ujrzał światło dzienne 17 sierpnia 1997. Raport rozkładał winę za wypadek na trzy podmioty – SabreTech za nieprawidłowe oznakowanie i obchodzenie się z materiałami niebezpiecznymi, ValuJet za niedostateczną kontrolę nad podwykonawcą i zgodnością jego operacji z istniejącymi przepisami jak i FAA za brak ustanowienia wymogu instalacji czujników dymu, ognia i systemów gaśniczych w przedziałach towarowych klasy D jak i niedostateczną kontrolę nad operacjami zarówno ValuJet i SabreTech. Jak się okazało, NTSB już od pewnego czasu apelowała do FAA o zmianę definicji i wymogów certyfikacyjnych przedziałów towarowych, jednakże ich zalecenia były odrzucane – za główny powód takiej decyzji FAA uznawała koszty wynikające z konieczności modernizacji istniejących już przedziałów towarowych. Katastrofa lotu 592 wyeliminowała ostatecznie również tą barierę. Wiele z zaleceń z raportu NTSB zostało wprowadzonych w życie. FAA wkrótce zaadoptowała nowe zasady certyfikacji przeciwpożarowej, eliminując kategorię D zupełnie oraz wymagając instalacji czujników dymu i ognia oraz systemów gaśniczych w każdym przedziale niedostępnym dla załogi w trakcie lotu. Dotychczasowy szef FAA podał się do dymisji, zaś w agencji przeprowadzono nadzwyczajny audyt bezpieczeństwa mający na celu skorygowanie błędów proceduralnych, które przyczyniły się do tragedii. Karty pracy zostały przeredagowane tak, aby generatory tlenu były wyraźnie oznaczone jako odpady niebezpieczne. Zabroniono transportu generatorów tlenu jako ładunku na pokładzie samolotu, a także wprowadzono modyfikacje generatorów, aby wyraźniej wskazywały na zagrożenie i łagodziły konsekwencje w razie przypadkowego załadowania ich na pokład samolotu. Od czasu lotu 592 nie zdarzyło się, aby generatory tlenu przyczyniły się do rozpętania pożaru na pokładzie jakiegokolwiek samolotu. O ofiarach lotu 592 przypomina zaś pomnik odsłonięty w 1999 roku na bagnach Everglades – 110 ludzkich życiach straconych, miejmy nadzieję, nie na marne.
