CZĘŚĆ 2
Zapis z czarnych skrzynek pozwolił śledczym nie tylko na rekonstrukcję zdarzenia, ale również na rozpoczęcie analizy czynników prowadzących do katastrofy. Jednym z pierwszych zdawała się być pogoda. Śledczy zwrócili uwagę zwłaszcza na rozbieżność pomiędzy podstawą chmur podaną w lotniskowym raporcie pogodowym a rzeczywistą – o ile podany przez kontrolera raport stwierdzał, iż podstawa chmur wynosiła 170 metrów, zapis z czarnych skrzynek jasno pokazywał, że w rzeczywistości była ona znacznie niższa. Załoga w ogóle nie zauważyła drzew z jakimi się zderzyła co sprawiała, iż mogła ona zaczynać się na wysokości 30 metrów bądź nawet niżej. Analiza topograficzna okolic lotniska wykazała obecność lasu oraz koryta rzeki na ścieżce podejścia, co mogło doprowadzić do lokalnego zwiększenia wilgotności w powietrzu a co za tym idzie powstania znacznie gęstszej mgły, niż podano w raporcie pogodowym. Sposób, w jaki na lotnisku w Pietrozawodsku prowadzono obserwacje pogodowe miał tu kluczowe znaczenie. Jak się okazało, pomiaru dokonywano na zupełnie innym końcu lotniska niż ścieżka podejścia do pasa 12, a do tego nie prowadzono pomiarów na samej ścieżce. Sprzęt pomiarowy używany na lotnisku był również w dużej mierze przestarzały i niewystarczający do tego stopnia, iż wiele pomiarów wykonywano po prostu „na oko”. Stan biura meteorologicznego lotniska był tylko jednym z wielu uchybień i zaniedbań infrastrukturalnych w Pietrozawodsku odnotowanych przez śledczych MAK – zwrócono tu uwagę również na dziurawy płot odgradzający teren lotniska, zbyt wąskie i dziurawe drogi kołowania i pasy startowe oraz zaniedbane budynki gospodarcze i hangary.
Same braki infrastrukturalne i pogoda nie były jednak jedynymi przyczynami tragedii. Zapis rejestratora rozmów w kokpicie wskazywał na wiele uchybień i błędów popełnionych przez załogę. Cały łańcuch zdarzeń rozpoczął się od błędu nawigatora, który wyprowadził samolot z finalnego skrętu poza ścieżką schodzenia. Zbytnio ufając systemowi GPS prowadził on samolot w kierunku miejsca, gdzie lotniska ze względu na rozbieżności pomiędzy bazami danych tak naprawdę nie było – samo użycie systemu do prowadzenia podejścia było również jasnym naruszeniem proceduralnym. W finalnej fazie lotu nawigator Atajew stracił również kontrolę nad pozycją samolotu w pionie, nie korygując zbyt szybkiego zniżania i zapominając o ważnych komendach. W wypadku lotu 9605 błędy te mogły się również kumulować, gdyż reszta załogi zdawała się ślepo wykonywać wszelkie zachcianki Atajewa bez sprawdzenia, czy miały one sens i czy były w danym momencie prawidłowe. Kapitan Fiodorow i pierwszy oficer Karjakin mogli w każdej chwili sprawdzić pozycję samolotu względem radiolatarni na radiokompasach – nie zrobili jednak tego ani razu. W końcowej fazie podejścia załoga powinna była również dokładnie monitorować wysokość samolotu a po dotarciu na wysokość decyzji odejść na drugi krąg w wypadku niezauważenia pasa. Według śledczych MAK, tak ślepa posłuszność wobec Atajewa mogła wynikać z faktu, iż był on niezmiernie bardziej doświadczony od pozostałych członków załogi, przez co zaufali mu znacznie bardziej, niż powinni. Zwłaszcza 20 czerwca tak wielki poziom uległości i zaufania był ogromnym błędem. Przeprowadzona po wypadku sekcja zwłok wykazała, iż w momencie katastrofy Atajew był pijany – w jego krwi stwierdzono obecność 0,8 promila alkoholu. Stan upojenia alkoholowego wyjaśniałby, dlaczego tak doświadczony nawigator popełniał tak proste błędy – na taśmie rejestratora głosów w kokpicie Atajew był wyraźnie zbyt gadatliwy i rozproszony, przez co z łatwością mógł przeoczyć sygnały wskazujące na to, że samolot nie znajduje się tam gdzie powinien. Stan ten mógł również wyjaśniać, dlaczego w ostatniej fazie lotu zapomniał o komendach dotyczących wysokości decyzji. Miało to ogromne znaczenie, gdyż w owym momencie kapitan Fiodorow wyglądał przez okno szukając pasa startowego. Obniżona podstawa chmur mogła spowodować oczekiwanie, iż pas w każdej chwili nagle wyłoni się z chmur. Skupiając się na szukaniu pasa z pewnością nie monitorował dokładnie wysokościomierza, przez co zszedł poniżej wcześniej ustalonej wysokości decyzji. Dwie sekundy przed uderzeniem w pierwsze drzewo Atajew najprawdopodobniej nagle przypomniał sobie o komendzie „Ocena”, słysząc słowa „70 metrów” wypowiedziane przez technika pokładowego Tymoszenkę. Mówiąc „Ocena” w tym właśnie momencie zafałszował jednak obraz sytuacji kapitana utwierdzając go w przekonaniu, że mają jeszcze bezpieczny margines wysokości przed koniecznością odejścia na drugi krąg. Chaos w kokpicie udowodnił po raz kolejny, jak ważne w lotnictwie jest trzymanie się zasad zarządzania zasobami załogi.
W raporcie końcowym śledczy MAK za główną przyczynę tragedii uznali zejście poniżej wysokości decyzji w warunkach lotów na instrumentach, spowodowane przez błędy załogi oraz niepełne dane pogodowe jej dostępne. Wśród wielu zaleceń dotyczących poprawy bezpieczeństwa na rosyjskich lotniskach znalazły się między innymi zalecenia dotyczące instalacji systemu ILS i modernizacji stacji meteorologicznej na lotnisku w Pietrozawodsku, jak najszybszej aktualizacji bazy koordynatów GPS do standardu WGS-84 czy też wprowadzenia zmian w podręcznikach szkoleń pilotów, zwłaszcza w zakresie wykorzystywania systemu GPS w podejściach nieprecyzyjnych. Niezależnie od wyników śledztwa MAK, rosyjska agencja lotnictwa cywilnego – Rosawaiacja – oraz rosyjski rząd zapowiedziały przyśpieszenie wycofywania z użytku przestarzałych już samolotów typu Tu-134. Pierwotny termin ustalony na rok 2012 nie został dotrzymany, ale Rosawiacja wkrótce wydała nową dyrektywę, nakazująca instalację systemów ostrzegania przed zderzeniem z ziemią we wszystkich samolotach mogących zabierać na pokład więcej niż 9 pasażerów. Ta dyrektywa przyniosła podobny skutek, gdyż przeważająca większość Tupolewów Tu-134 latających na terenie Rosji nie była wyposażona w takiego typu system, a modernizacja starych maszyn do tego standardu okazała się dla wielu linii lotniczych po prostu nieopłacalna. Ostatni lot komercyjny Tupolewa Tu-134 na terenie Rosji miał miejsce 22 maja 2019 roku, gdy Tu-134 linii Alrosa wykonał udany lot z Mirnego w Republice Jakucji do Nowosybirska, gdzie samolot stoi do dziś jako pomnik. W okolicy miejsca katastrofy w Pietrozawodsku obecnie stoi pomnik upamiętniający 47 żyć straconych tego mglistego wieczora.
Zapis z czarnych skrzynek pozwolił śledczym nie tylko na rekonstrukcję zdarzenia, ale również na rozpoczęcie analizy czynników prowadzących do katastrofy. Jednym z pierwszych zdawała się być pogoda. Śledczy zwrócili uwagę zwłaszcza na rozbieżność pomiędzy podstawą chmur podaną w lotniskowym raporcie pogodowym a rzeczywistą – o ile podany przez kontrolera raport stwierdzał, iż podstawa chmur wynosiła 170 metrów, zapis z czarnych skrzynek jasno pokazywał, że w rzeczywistości była ona znacznie niższa. Załoga w ogóle nie zauważyła drzew z jakimi się zderzyła co sprawiała, iż mogła ona zaczynać się na wysokości 30 metrów bądź nawet niżej. Analiza topograficzna okolic lotniska wykazała obecność lasu oraz koryta rzeki na ścieżce podejścia, co mogło doprowadzić do lokalnego zwiększenia wilgotności w powietrzu a co za tym idzie powstania znacznie gęstszej mgły, niż podano w raporcie pogodowym. Sposób, w jaki na lotnisku w Pietrozawodsku prowadzono obserwacje pogodowe miał tu kluczowe znaczenie. Jak się okazało, pomiaru dokonywano na zupełnie innym końcu lotniska niż ścieżka podejścia do pasa 12, a do tego nie prowadzono pomiarów na samej ścieżce. Sprzęt pomiarowy używany na lotnisku był również w dużej mierze przestarzały i niewystarczający do tego stopnia, iż wiele pomiarów wykonywano po prostu „na oko”. Stan biura meteorologicznego lotniska był tylko jednym z wielu uchybień i zaniedbań infrastrukturalnych w Pietrozawodsku odnotowanych przez śledczych MAK – zwrócono tu uwagę również na dziurawy płot odgradzający teren lotniska, zbyt wąskie i dziurawe drogi kołowania i pasy startowe oraz zaniedbane budynki gospodarcze i hangary.
Same braki infrastrukturalne i pogoda nie były jednak jedynymi przyczynami tragedii. Zapis rejestratora rozmów w kokpicie wskazywał na wiele uchybień i błędów popełnionych przez załogę. Cały łańcuch zdarzeń rozpoczął się od błędu nawigatora, który wyprowadził samolot z finalnego skrętu poza ścieżką schodzenia. Zbytnio ufając systemowi GPS prowadził on samolot w kierunku miejsca, gdzie lotniska ze względu na rozbieżności pomiędzy bazami danych tak naprawdę nie było – samo użycie systemu do prowadzenia podejścia było również jasnym naruszeniem proceduralnym. W finalnej fazie lotu nawigator Atajew stracił również kontrolę nad pozycją samolotu w pionie, nie korygując zbyt szybkiego zniżania i zapominając o ważnych komendach. W wypadku lotu 9605 błędy te mogły się również kumulować, gdyż reszta załogi zdawała się ślepo wykonywać wszelkie zachcianki Atajewa bez sprawdzenia, czy miały one sens i czy były w danym momencie prawidłowe. Kapitan Fiodorow i pierwszy oficer Karjakin mogli w każdej chwili sprawdzić pozycję samolotu względem radiolatarni na radiokompasach – nie zrobili jednak tego ani razu. W końcowej fazie podejścia załoga powinna była również dokładnie monitorować wysokość samolotu a po dotarciu na wysokość decyzji odejść na drugi krąg w wypadku niezauważenia pasa. Według śledczych MAK, tak ślepa posłuszność wobec Atajewa mogła wynikać z faktu, iż był on niezmiernie bardziej doświadczony od pozostałych członków załogi, przez co zaufali mu znacznie bardziej, niż powinni. Zwłaszcza 20 czerwca tak wielki poziom uległości i zaufania był ogromnym błędem. Przeprowadzona po wypadku sekcja zwłok wykazała, iż w momencie katastrofy Atajew był pijany – w jego krwi stwierdzono obecność 0,8 promila alkoholu. Stan upojenia alkoholowego wyjaśniałby, dlaczego tak doświadczony nawigator popełniał tak proste błędy – na taśmie rejestratora głosów w kokpicie Atajew był wyraźnie zbyt gadatliwy i rozproszony, przez co z łatwością mógł przeoczyć sygnały wskazujące na to, że samolot nie znajduje się tam gdzie powinien. Stan ten mógł również wyjaśniać, dlaczego w ostatniej fazie lotu zapomniał o komendach dotyczących wysokości decyzji. Miało to ogromne znaczenie, gdyż w owym momencie kapitan Fiodorow wyglądał przez okno szukając pasa startowego. Obniżona podstawa chmur mogła spowodować oczekiwanie, iż pas w każdej chwili nagle wyłoni się z chmur. Skupiając się na szukaniu pasa z pewnością nie monitorował dokładnie wysokościomierza, przez co zszedł poniżej wcześniej ustalonej wysokości decyzji. Dwie sekundy przed uderzeniem w pierwsze drzewo Atajew najprawdopodobniej nagle przypomniał sobie o komendzie „Ocena”, słysząc słowa „70 metrów” wypowiedziane przez technika pokładowego Tymoszenkę. Mówiąc „Ocena” w tym właśnie momencie zafałszował jednak obraz sytuacji kapitana utwierdzając go w przekonaniu, że mają jeszcze bezpieczny margines wysokości przed koniecznością odejścia na drugi krąg. Chaos w kokpicie udowodnił po raz kolejny, jak ważne w lotnictwie jest trzymanie się zasad zarządzania zasobami załogi.
W raporcie końcowym śledczy MAK za główną przyczynę tragedii uznali zejście poniżej wysokości decyzji w warunkach lotów na instrumentach, spowodowane przez błędy załogi oraz niepełne dane pogodowe jej dostępne. Wśród wielu zaleceń dotyczących poprawy bezpieczeństwa na rosyjskich lotniskach znalazły się między innymi zalecenia dotyczące instalacji systemu ILS i modernizacji stacji meteorologicznej na lotnisku w Pietrozawodsku, jak najszybszej aktualizacji bazy koordynatów GPS do standardu WGS-84 czy też wprowadzenia zmian w podręcznikach szkoleń pilotów, zwłaszcza w zakresie wykorzystywania systemu GPS w podejściach nieprecyzyjnych. Niezależnie od wyników śledztwa MAK, rosyjska agencja lotnictwa cywilnego – Rosawaiacja – oraz rosyjski rząd zapowiedziały przyśpieszenie wycofywania z użytku przestarzałych już samolotów typu Tu-134. Pierwotny termin ustalony na rok 2012 nie został dotrzymany, ale Rosawiacja wkrótce wydała nową dyrektywę, nakazująca instalację systemów ostrzegania przed zderzeniem z ziemią we wszystkich samolotach mogących zabierać na pokład więcej niż 9 pasażerów. Ta dyrektywa przyniosła podobny skutek, gdyż przeważająca większość Tupolewów Tu-134 latających na terenie Rosji nie była wyposażona w takiego typu system, a modernizacja starych maszyn do tego standardu okazała się dla wielu linii lotniczych po prostu nieopłacalna. Ostatni lot komercyjny Tupolewa Tu-134 na terenie Rosji miał miejsce 22 maja 2019 roku, gdy Tu-134 linii Alrosa wykonał udany lot z Mirnego w Republice Jakucji do Nowosybirska, gdzie samolot stoi do dziś jako pomnik. W okolicy miejsca katastrofy w Pietrozawodsku obecnie stoi pomnik upamiętniający 47 żyć straconych tego mglistego wieczora.
Zaloguj się aby komentować