CZĘŚĆ 2
Do Dżuddy niedługo po tragedii dotarli również śledczy z Arabii Saudyjskiej, Kanady i Stanów Zjednoczonych, którym zadaniem było wyjaśnienie przyczyn tragedii. Natychmiast rozpoczęto zbieranie materiału dowodowego i przesłuchania świadków tragedii oraz wszystkich osób mających kontakt z lotem 2120. Na miejscu katastrofy udało się również odnaleźć obie czarne skrzynki, które następnie przetransportowano do Kanady celem odczytu danych. Dosyć szybko śledczy skupili się na hipotezie, iż początkiem tragedii mogło być pęknięcie jednej z opon maszyny podczas startu. Niektórzy świadkowie przyznali, iż w trakcie rozbiegu maszyny usłyszeli głośny huk przypominający dźwięk eksplozji opony. Przesłuchanie taśm z nagraniami z wieży kontroli lotów wykazało, iż sama załga podejrzewała taką możliwość – gdy kapitan Alan po raz pierwszy skontaktował się z kontrolą lotów aby ogłosić stan awaryjny, wspomniał iż mieli najprawdopodobniej do czynienia z pękniętą oponą. Idąc tym tropem śledczy postanowili zbadać pas 34L. Obchód szybko przyniósł rezultaty – na pasie startowym i jego okolicy wkrótce odnaleziono fragmenty dwóch rozerwanych opon – numer 1 i 2 zamontowanych na przedzie lewej goleni podwozia - oraz wyraźne ślady tarcia metalu o asfalt powstałe, gdy pozbawiona opony obręcz dotknęła powierzchni pasa startowego. Hipoteza o pęknięciu jednej lub więcej opon została potwierdzona – jednakże śledczy dalej nie wiedzieli, co mogło ją spowodować. Fragmenty opon wkrótce zebrano i przetransportowano do laboratorium, gdzie poddano je obserwacji pod mikroskopem. Na wyniki nie trzeba było długo czekać – badanie opony numer 2 wykazało obecność uszkodzeń ściany bocznej i śladów rozwarstwienia materiału powstałych jeszcze przed pęknięciem. Uszkodzenia te były identyczne z tymi, jakie można było zaobserwować w wypadkach użytkowania opon niedopompowanych bądź przeciążonych. Idąc tym tropem, śledczy zaczęli badać historię serwisową maszyny – a zwłaszcza w okresie od 3 lipca, gdy samolot rozpoczął loty w ramach czarterów dla linii Ghana Air i Nigerian Airways. Uwagę śledczych przykuł zwłaszcza okres od 6 do 8 lipca, gdy samolot znajdował się uziemiony na lotnisku w Akrze w Ghanie gdzie oczekiwał na dostawy części do naprawy zepsutego radaru pogodowego. Wśród dokumentów z tego okresu zabezpieczono listę kontrolną tak zwanego „A-Check” – rutynowej kontroli stanu maszyny, którą producent zalecał wykonywać co 125 godzin lotu. Jedną z procedur zawartych w tej liście była kontrola ciśnienia opon podwozia i stanu bieżnika. Śledczy szybko zauważyli, iż wartości ciśnienia zostały zmienione – pierwotnie jeden z mechaników wpisał je do rubryk długopisem z niebieskim tuszem. Drugi mechanik następnie wpisał do rubryk nowe wartości czarnym tuszem, nadpisując wartości wpisane wcześniej. Badanie grafologiczne dokumentu przeprowadzone w laboratorium kryminalistycznym Kanadyjskiej Królewskiej Policji Konnej wykazało, iż owych zmian dokonano w wypadku ciśnień w oponach numer 2 i 4 – w wypadku opony numer 2 wartość zmieniono z „165” na „180”, zaś w wypadku opony numer 4 z „155” na „185”. Miało to ogromne znaczenie – i to nie tylko dlatego, iż takie „zmienianie” wartości wpisywanych w listy kontrolne i dokumenty było nielegalne w świetle kanadyjskich przepisów o ruchu lotniczym. Lista była dowodem, iż mechanicy Nationair wiedzieli, iż opony były niedopompowane – dla samolotów typu DC-8 minimalne dozwolone ciśnienie w oponach wynosiło 180 psi – 12 atmosfer. Według zeznań mechaników, 8 lipca zaplanowali wymianę właśnie tych dwóch opon – jednakże do niej nie doszło. Powodem takiej decyzji był faks wysłany przez menedżera projektu Aldo Tettamantiego z Dżuddy, którego kopię również udało się zabezpieczyć. Głosił on:
„RE: LOT DO SOKOTO PILNE Proszę zrobić wszystko, co w waszej mocy aby samolot wrócił do Dżuddy do godziny 0800 GMT lub 1100 czasu lokalnego albo dużo stracimy. Sytuacja z Nigerian Airways krytyczna, przebukowują naszych pasażerów ze względu na opóźnienia. Nie pozwólcie mechanikom na wymianę opon w Akrze. Jeżeli macie szansę zadzwońcie tak szybko, jak się da.”
Nie mając wyboru, mechanicy musieli przerwać prace nad samolotem. Jeden z nich później sfałszował dokument, chcąc zatuszować fakt, iż samolot tak naprawdę nie powinien w ogóle znaleźć się w powietrzu. Przez następne trzy dni maszyna starowała i lądowała z dwoma niedopompowanymi oponami. Z tego powodu zużywały się one znacznie szybciej niż zwykle, gdyż ciężar samolotu nie rozkładał się równomiernie po całym podwoziu. Rankiem 11 lipca 1991 roku mechanik Jean-Paul Phillipe postanowił w końcu dopompować obie opony. Ta sztuka nie udała mu się, gdyż w terminalu nie było azotu. Philipe nieskutecznie próbował pożyczyć azot od innej linii lotniczej, ale został powstrzymany przez Tettamantiego, który nakazał mu wracać do samolotu aby uniknąć dalszych opóźnień. Według śledczych fakt, iż opony eksplodowały właśnie 11 lipca również nie był przypadkiem. Ów poranek był upalny i bezchmurny – w cieniu zanotowano temperatury sięgające 30 stopni Celsjusza – co pozwoliło słońcu bezproblemowo rozgrzać asfalt. Kolejnym czynnikiem był również sam rozmiar lotniska. Śledczy odkryli, iż droga kołowania z pozycji, na której zaparkowany był samolot do pasa startowego wynosiła 5,2 kilometra. Kołując na tak dużym dystansie na rozgrzanej powierzchni, opony zaczęły deformować się i rozwarstwiać jeszcze przed rozpoczęciem startu. Po rozpoczęciu startu nie trzeba było czekać długo na to, aby puściły. Taśma rejestratora rozmów w kokpicie zarejestrowała dźwięk pierwszej eksplodującej opony w momencie, gdy samolot rozpędził się do prędkości 50 węzłów. Dwie sekundy później na taśmie zapisał się dźwięk wybuchającej drugiej opony. Załoga zdawała się wiedzieć, iż doszło do eksplozji opony – na taśmie zachował się komentarz pierwszego oficera na ten temat - jednak do przerwania startu nie doszło. W owych czasach wielu pilotów uważało, iż start z przebitą oponą był mniej ryzykowny od przerwania startu i związanego z nim ostrego hamowania. W wypadku lotu 2120 było inaczej. Po eksplozji obu opon obręcze kół zaczęły trzeć o asfalt, wkrótce rozgrzewając się do temperatury wystarczającej do spowodowania zapłonu pozostałych opon i elementów goleni podwozia. Podczas wcześniejszej inspekcji pasa śledczy odnaleźli jedną ze śrub będących częścią koła numer 2. Uszkodzenia tej śruby pozwoliły śledczym na oszacowanie, iż poddana została działaniu temperatur sięgających 485 stopni Celcjusza – stanowczo ponad temperaturą zapłonu opon sięgającej 260 stopni Celcjusza. Samolotów typu DC-8-61 nie wyposażano w czujniki dymu i ognia w goleniach podwozia oraz w samej gondoli podwozia, przez co załoga nie wiedziała o pożarze. Po oderwaniu się od pasa startowego załoga schowała podwozie – zabierając pożar do środka samolotu.
Decyzja o schowaniu podwozia miała okazać się fatalna w skutkach. Bazując na zapisach rejestratorów parametrów lotu i rozmów w kokpicie śledczy zaczęli minuta po minucie odtwarzać przebieg pożaru i jego wpływ na samolot. Pożar zaczął rozprzestrzeniać się w goleni, uszkadzając ją i doprowadzając do problemów z ciśnieniem w kabinie. Wkrótce, ogień przepalił się przez przewód doprowadzający płyn hydrauliczny do hamulców aerodynamicznych. Wyciekający płyn hydrauliczny zadziałał jako dalsze paliwo dla pożaru, którego dym zaczął przedostawać się do kabiny pasażerskiej. Krok po kroku ogień wyłączał z akcji kolejne systemy hydrauliczne i elektryczne, w tym te odpowiedzialne za kontrolę lotek po stronie pierwszego oficera. W pewnym momencie pożar przepalił się przez część ściany centralnego zbiornika paliwa, doprowadzając do wycieku paliwa i intensyfikacji płomieni. Wkrótce, pożar przepalił się również przez podłogę kabiny pasażerskiej i wydostał się za zewnątrz samolotu, przepalając się przez kadłub. To właśnie owe ciągnące się za samolotem płomienie widzieli świadkowie na ziemi. Pożar zaczął powoli osłabiać szkielet maszyny, zaś przez powstały otwór w kabinie wkrótce zaczęły wypadać całe rzędy siedzeń, płonące zwłoki pasażerów i członków załogi czy tez mniejsze fragmenty samolotu. Załoga kontynuowała lot zapewne licząc, iż uda im się sprowadzić samolot na ziemię nim pożar zniszczy resztki systemu hydraulicznego. Tak się jednak nie stało – na trzy kilometry przed pasem startowym załoga straciła kontrolę nad maszyną, która wpadła w lot nurkowy i rozbiła się o powierzchnię pustyni.
Saudyjski raport dotyczący katastrofy lotu 2120 za jedną z głównych przyczyn tragedii – oprócz pożaru w goleni podwozia spowodowanego przez eksplozję i zapłon niedopompowanych opon – uznał sposób, w jaki linia Nationair przeprowadzała operacje serwisowe. Według śledczych, menedżer projektu Aldo Tettamanti, który nie posiadał jakiegokolwiek doświadczenia w kwestii serwisowania samolotów nie powinien był otrzymywać aż tak dużych przywilejów dotyczących decyzji na temat tego, czy samolot był zdolny do lotu czy też nie. Wśród zaleceń dotyczących bezpieczeństwa na pierwszym miejscu znalazło się zalecenie dotyczące instalacji czujników dymu i ognia w gondolach podwozia, użycia materiałów ognioodpornych w gondolach podwozia oraz instalacji czujników ciśnienia powietrza w oponach podwozia podających owa informację załodze w kokpicie. Oprócz tego zalecono też m.in. rewizję procedur dotyczących zachowania w wypadku pęknięcia opony w trakcie startu. Katastrofa lotu 2120 odbiła się fatalnie na reputacji linii Nationair. Linie, znane już wcześniej z fatalnego stanu technicznego floty i częstych opóźnień wkrótce stanęły również przed kolejnym problemem – strajkiem personelu pokładowego. Strajk ten spowodowany był nie tylko przez samą katastrofę, ale również reakcję zarządu linii na nią. W liście skierowanym do członków personelu pokładowego, jeden z menedżerów miał stwierdzić, aby zapomnieli o katastrofie i „przestali zachowywać się jak psy liżące własne rany.”. Linie lotnicze nie wypłaciły również zaległych wynagrodzeń rodzinom zabitych członków załogi tłumacząc się tym, że „nie skończyli lotu.”. Strajk, następujący w jego wyniku lokaut personelu i zastąpienie go łamistrajkami oraz spadająca liczba kontrahentów wkrótce wpędziły linie w ogromne problemy finansowe. W maju 1993 roku linie ogłosiły bankructwo, będąc dłużnymi na kwotę 75 milionów dolarów kanadyjskich. Bankructwo linii zamknęło drogę rodzinom ofiar do uzyskania odszkodowań za śmierć bliskich. Prezes linii Robert Obadia został w 1997 uznany winnym ośmiu zarzutom oszustwa i zmuszony do zapłaty 234 tysięcy dolarów wierzycielom. O katastrofie przypomina dziś drzewo wiśniowe oraz tablica pamiątkowa na lotnisku Toronto Pearson, sfinansowane przez byłych pracowników Nationair.
Do Dżuddy niedługo po tragedii dotarli również śledczy z Arabii Saudyjskiej, Kanady i Stanów Zjednoczonych, którym zadaniem było wyjaśnienie przyczyn tragedii. Natychmiast rozpoczęto zbieranie materiału dowodowego i przesłuchania świadków tragedii oraz wszystkich osób mających kontakt z lotem 2120. Na miejscu katastrofy udało się również odnaleźć obie czarne skrzynki, które następnie przetransportowano do Kanady celem odczytu danych. Dosyć szybko śledczy skupili się na hipotezie, iż początkiem tragedii mogło być pęknięcie jednej z opon maszyny podczas startu. Niektórzy świadkowie przyznali, iż w trakcie rozbiegu maszyny usłyszeli głośny huk przypominający dźwięk eksplozji opony. Przesłuchanie taśm z nagraniami z wieży kontroli lotów wykazało, iż sama załga podejrzewała taką możliwość – gdy kapitan Alan po raz pierwszy skontaktował się z kontrolą lotów aby ogłosić stan awaryjny, wspomniał iż mieli najprawdopodobniej do czynienia z pękniętą oponą. Idąc tym tropem śledczy postanowili zbadać pas 34L. Obchód szybko przyniósł rezultaty – na pasie startowym i jego okolicy wkrótce odnaleziono fragmenty dwóch rozerwanych opon – numer 1 i 2 zamontowanych na przedzie lewej goleni podwozia - oraz wyraźne ślady tarcia metalu o asfalt powstałe, gdy pozbawiona opony obręcz dotknęła powierzchni pasa startowego. Hipoteza o pęknięciu jednej lub więcej opon została potwierdzona – jednakże śledczy dalej nie wiedzieli, co mogło ją spowodować. Fragmenty opon wkrótce zebrano i przetransportowano do laboratorium, gdzie poddano je obserwacji pod mikroskopem. Na wyniki nie trzeba było długo czekać – badanie opony numer 2 wykazało obecność uszkodzeń ściany bocznej i śladów rozwarstwienia materiału powstałych jeszcze przed pęknięciem. Uszkodzenia te były identyczne z tymi, jakie można było zaobserwować w wypadkach użytkowania opon niedopompowanych bądź przeciążonych. Idąc tym tropem, śledczy zaczęli badać historię serwisową maszyny – a zwłaszcza w okresie od 3 lipca, gdy samolot rozpoczął loty w ramach czarterów dla linii Ghana Air i Nigerian Airways. Uwagę śledczych przykuł zwłaszcza okres od 6 do 8 lipca, gdy samolot znajdował się uziemiony na lotnisku w Akrze w Ghanie gdzie oczekiwał na dostawy części do naprawy zepsutego radaru pogodowego. Wśród dokumentów z tego okresu zabezpieczono listę kontrolną tak zwanego „A-Check” – rutynowej kontroli stanu maszyny, którą producent zalecał wykonywać co 125 godzin lotu. Jedną z procedur zawartych w tej liście była kontrola ciśnienia opon podwozia i stanu bieżnika. Śledczy szybko zauważyli, iż wartości ciśnienia zostały zmienione – pierwotnie jeden z mechaników wpisał je do rubryk długopisem z niebieskim tuszem. Drugi mechanik następnie wpisał do rubryk nowe wartości czarnym tuszem, nadpisując wartości wpisane wcześniej. Badanie grafologiczne dokumentu przeprowadzone w laboratorium kryminalistycznym Kanadyjskiej Królewskiej Policji Konnej wykazało, iż owych zmian dokonano w wypadku ciśnień w oponach numer 2 i 4 – w wypadku opony numer 2 wartość zmieniono z „165” na „180”, zaś w wypadku opony numer 4 z „155” na „185”. Miało to ogromne znaczenie – i to nie tylko dlatego, iż takie „zmienianie” wartości wpisywanych w listy kontrolne i dokumenty było nielegalne w świetle kanadyjskich przepisów o ruchu lotniczym. Lista była dowodem, iż mechanicy Nationair wiedzieli, iż opony były niedopompowane – dla samolotów typu DC-8 minimalne dozwolone ciśnienie w oponach wynosiło 180 psi – 12 atmosfer. Według zeznań mechaników, 8 lipca zaplanowali wymianę właśnie tych dwóch opon – jednakże do niej nie doszło. Powodem takiej decyzji był faks wysłany przez menedżera projektu Aldo Tettamantiego z Dżuddy, którego kopię również udało się zabezpieczyć. Głosił on:
„RE: LOT DO SOKOTO PILNE Proszę zrobić wszystko, co w waszej mocy aby samolot wrócił do Dżuddy do godziny 0800 GMT lub 1100 czasu lokalnego albo dużo stracimy. Sytuacja z Nigerian Airways krytyczna, przebukowują naszych pasażerów ze względu na opóźnienia. Nie pozwólcie mechanikom na wymianę opon w Akrze. Jeżeli macie szansę zadzwońcie tak szybko, jak się da.”
Nie mając wyboru, mechanicy musieli przerwać prace nad samolotem. Jeden z nich później sfałszował dokument, chcąc zatuszować fakt, iż samolot tak naprawdę nie powinien w ogóle znaleźć się w powietrzu. Przez następne trzy dni maszyna starowała i lądowała z dwoma niedopompowanymi oponami. Z tego powodu zużywały się one znacznie szybciej niż zwykle, gdyż ciężar samolotu nie rozkładał się równomiernie po całym podwoziu. Rankiem 11 lipca 1991 roku mechanik Jean-Paul Phillipe postanowił w końcu dopompować obie opony. Ta sztuka nie udała mu się, gdyż w terminalu nie było azotu. Philipe nieskutecznie próbował pożyczyć azot od innej linii lotniczej, ale został powstrzymany przez Tettamantiego, który nakazał mu wracać do samolotu aby uniknąć dalszych opóźnień. Według śledczych fakt, iż opony eksplodowały właśnie 11 lipca również nie był przypadkiem. Ów poranek był upalny i bezchmurny – w cieniu zanotowano temperatury sięgające 30 stopni Celsjusza – co pozwoliło słońcu bezproblemowo rozgrzać asfalt. Kolejnym czynnikiem był również sam rozmiar lotniska. Śledczy odkryli, iż droga kołowania z pozycji, na której zaparkowany był samolot do pasa startowego wynosiła 5,2 kilometra. Kołując na tak dużym dystansie na rozgrzanej powierzchni, opony zaczęły deformować się i rozwarstwiać jeszcze przed rozpoczęciem startu. Po rozpoczęciu startu nie trzeba było czekać długo na to, aby puściły. Taśma rejestratora rozmów w kokpicie zarejestrowała dźwięk pierwszej eksplodującej opony w momencie, gdy samolot rozpędził się do prędkości 50 węzłów. Dwie sekundy później na taśmie zapisał się dźwięk wybuchającej drugiej opony. Załoga zdawała się wiedzieć, iż doszło do eksplozji opony – na taśmie zachował się komentarz pierwszego oficera na ten temat - jednak do przerwania startu nie doszło. W owych czasach wielu pilotów uważało, iż start z przebitą oponą był mniej ryzykowny od przerwania startu i związanego z nim ostrego hamowania. W wypadku lotu 2120 było inaczej. Po eksplozji obu opon obręcze kół zaczęły trzeć o asfalt, wkrótce rozgrzewając się do temperatury wystarczającej do spowodowania zapłonu pozostałych opon i elementów goleni podwozia. Podczas wcześniejszej inspekcji pasa śledczy odnaleźli jedną ze śrub będących częścią koła numer 2. Uszkodzenia tej śruby pozwoliły śledczym na oszacowanie, iż poddana została działaniu temperatur sięgających 485 stopni Celcjusza – stanowczo ponad temperaturą zapłonu opon sięgającej 260 stopni Celcjusza. Samolotów typu DC-8-61 nie wyposażano w czujniki dymu i ognia w goleniach podwozia oraz w samej gondoli podwozia, przez co załoga nie wiedziała o pożarze. Po oderwaniu się od pasa startowego załoga schowała podwozie – zabierając pożar do środka samolotu.
Decyzja o schowaniu podwozia miała okazać się fatalna w skutkach. Bazując na zapisach rejestratorów parametrów lotu i rozmów w kokpicie śledczy zaczęli minuta po minucie odtwarzać przebieg pożaru i jego wpływ na samolot. Pożar zaczął rozprzestrzeniać się w goleni, uszkadzając ją i doprowadzając do problemów z ciśnieniem w kabinie. Wkrótce, ogień przepalił się przez przewód doprowadzający płyn hydrauliczny do hamulców aerodynamicznych. Wyciekający płyn hydrauliczny zadziałał jako dalsze paliwo dla pożaru, którego dym zaczął przedostawać się do kabiny pasażerskiej. Krok po kroku ogień wyłączał z akcji kolejne systemy hydrauliczne i elektryczne, w tym te odpowiedzialne za kontrolę lotek po stronie pierwszego oficera. W pewnym momencie pożar przepalił się przez część ściany centralnego zbiornika paliwa, doprowadzając do wycieku paliwa i intensyfikacji płomieni. Wkrótce, pożar przepalił się również przez podłogę kabiny pasażerskiej i wydostał się za zewnątrz samolotu, przepalając się przez kadłub. To właśnie owe ciągnące się za samolotem płomienie widzieli świadkowie na ziemi. Pożar zaczął powoli osłabiać szkielet maszyny, zaś przez powstały otwór w kabinie wkrótce zaczęły wypadać całe rzędy siedzeń, płonące zwłoki pasażerów i członków załogi czy tez mniejsze fragmenty samolotu. Załoga kontynuowała lot zapewne licząc, iż uda im się sprowadzić samolot na ziemię nim pożar zniszczy resztki systemu hydraulicznego. Tak się jednak nie stało – na trzy kilometry przed pasem startowym załoga straciła kontrolę nad maszyną, która wpadła w lot nurkowy i rozbiła się o powierzchnię pustyni.
Saudyjski raport dotyczący katastrofy lotu 2120 za jedną z głównych przyczyn tragedii – oprócz pożaru w goleni podwozia spowodowanego przez eksplozję i zapłon niedopompowanych opon – uznał sposób, w jaki linia Nationair przeprowadzała operacje serwisowe. Według śledczych, menedżer projektu Aldo Tettamanti, który nie posiadał jakiegokolwiek doświadczenia w kwestii serwisowania samolotów nie powinien był otrzymywać aż tak dużych przywilejów dotyczących decyzji na temat tego, czy samolot był zdolny do lotu czy też nie. Wśród zaleceń dotyczących bezpieczeństwa na pierwszym miejscu znalazło się zalecenie dotyczące instalacji czujników dymu i ognia w gondolach podwozia, użycia materiałów ognioodpornych w gondolach podwozia oraz instalacji czujników ciśnienia powietrza w oponach podwozia podających owa informację załodze w kokpicie. Oprócz tego zalecono też m.in. rewizję procedur dotyczących zachowania w wypadku pęknięcia opony w trakcie startu. Katastrofa lotu 2120 odbiła się fatalnie na reputacji linii Nationair. Linie, znane już wcześniej z fatalnego stanu technicznego floty i częstych opóźnień wkrótce stanęły również przed kolejnym problemem – strajkiem personelu pokładowego. Strajk ten spowodowany był nie tylko przez samą katastrofę, ale również reakcję zarządu linii na nią. W liście skierowanym do członków personelu pokładowego, jeden z menedżerów miał stwierdzić, aby zapomnieli o katastrofie i „przestali zachowywać się jak psy liżące własne rany.”. Linie lotnicze nie wypłaciły również zaległych wynagrodzeń rodzinom zabitych członków załogi tłumacząc się tym, że „nie skończyli lotu.”. Strajk, następujący w jego wyniku lokaut personelu i zastąpienie go łamistrajkami oraz spadająca liczba kontrahentów wkrótce wpędziły linie w ogromne problemy finansowe. W maju 1993 roku linie ogłosiły bankructwo, będąc dłużnymi na kwotę 75 milionów dolarów kanadyjskich. Bankructwo linii zamknęło drogę rodzinom ofiar do uzyskania odszkodowań za śmierć bliskich. Prezes linii Robert Obadia został w 1997 uznany winnym ośmiu zarzutom oszustwa i zmuszony do zapłaty 234 tysięcy dolarów wierzycielom. O katastrofie przypomina dziś drzewo wiśniowe oraz tablica pamiątkowa na lotnisku Toronto Pearson, sfinansowane przez byłych pracowników Nationair.
@FrankJUnderwood Dzięki za ciekawy wpis!
Zaloguj się aby komentować